Formulaire de réservation

Disponible

Réservé

Non disponible

Prénom*

Nom*

Email*

Téléphone*

Commune (Prêts réservés au territoire du Siredom)*

Type d'établissement*

Poste*

Nom de l'établissement*

Adresse de l'établissement*

Je souhaiterai bénéficier dune cession de formation au jeu. Durée 10 à 15 minutes, le lundi ou le jeudi, selon la disponibilité des animateurs.

Je mengage à restituer le jeu en parfait état. En cas de dégradation, jassume les coûts de remise en état ou de remplacement de celui-ci. Un état des lieux sera effectué lors de sa restitution au Siredom

En cochant cette case, vous acceptez que les informations recueillies soient conservées pour une durée de deux ans par le Siredom et soient transmises aux personnels en charge du traitement de votre demande. Vous consentez expressément à ce que vos données puissent faire l’objet d’un traitement informatisé.